O Implante Transcateter de Valva Aórtica*

A troca da valva aórtica ainda é o tratamento padrão (gold standard) para os pacientes com estenose aórtica acentuada( severa) e sintomática , porém 30% dos pacientes com estenose aórtica severa são considerados inoperáveis devido ao risco  de mortalidade na cirurgia cardíaca.

     O primeiro implante transcateter da valva aórtica foi realizado por Alan Cribier na França em 2002. Nos últimos dois anos tem havido um crescimento explosivo no interesse pelo implante transcateter da valva aórtica, especialmente devido ao fato de ter conseguido grande sucesso  em tratar pacientes de alto risco e inoperáveis. Por muitos anos o único tratamento percutâneo da estenose aórtica consistiu na valvoplastia aórtica por balão, um método capaz de melhorar temporariamente os sintomas sem ter, porém , nenhum impacto na sobrevida ou progressão da doença.

     O foco atual tem sido no desenvolvimento de dispositivos percutâneos implantáveis através de procedimentos minimamente invasivos, com função valvar comparáveis  as valvas usadas na cirurgia cardíaca. Vários dispositivos percutâneos estão disponíveis atualmente . Destes, porém, só a valva balão expansiva Edwards Sapien (Edwards Lifescience, Irvine, California) e a valva auto expansiva Medtronic CoreValve Revalve System (mineapolis, Minesota) tem autorização par comercialização na Europa e estão sendo usadas também ao redor do mundo com mais de 20.000 implantes já realizados. As outras valvas para implante transcateter estão ainda em aprimoramento ou sendo submetidas aos primeiros implantes em seres humanos.

     No New England Journal of Medicine (NEJM, setembro 2010) foi publicado resultados do estudo randomizado Partner mostrando superioridade do implante transcateter da valva aórtica , em pacientes com estenose aórtica severa sintomática, considerados inoperáveis pelo alto risco de mortalidade, em relação ao tratamento clínico convencional. O implante transcateter da valva aórtica mostrou uma redução da mortalidade em um ano de 50% para 30%. Em 2011 será apresentado o outro braço deste ensaio randomizado, comparando a cirurgia de troca de valva aórtica convencional  com o implante transcateter (TAVI).

     O implante transcateter da valva aórtica deve ser considerado como opção terapêutica alternativa para os pacientes com estenose aórtica severa, sintomática, com contraindicação para a cirurgia ou com outras características que possam aumentar excessivamente a mortalidade.

     A decisão para o tratamento transcateter deve ser baseado em decisão consensual  dos membros da equipe do coração (heart team), levando em consideração o potencial de melhora e a expectativa de vida.

     A valva Edwards Sapien pode ser implantada usando a via transfemoral ou transapical. A Medtronic CoreValve é implantada percutaneamente através da via femoral . A via subclávia ou axilar tem sido usada ocasionalmente.

     Os registros observacionais de diversos países tem confirmado a possibilidade do implante transcateter(TAVI), com uma taxa de sucesso em torno de 95% e excelente resultado hemodinâmico imediato.

     Complicações periprocedimento, incluindo complicações vasculares, bloqueio atrioventricular permanente que requer implante de marca-passo, acidente vascular cerebral, migração da valva e insuficiência perivalvar requerem mais aprofundada investigação.

     Os dados obtidos dos registros observacionais mostram uma taxa de mortalidade em um mês em torno de 5-10% e uma taxa de sobrevivência em um ano em torno de 80%, com 60-70% dos pacientes livres de qualquer complicação. A taxa de eventos cerebrovasculares maiores após o seguimento mais prolongado ainda é desconhecido , assim como a durabilidade dos dispositivos.

     O implante transcateter (TAVI) deve ser realizado por uma equipe completa (heart team), incluindo cardiologista intervencionista, anestesista, ecocardiografista, com um cirurgião cardíaco presente e um cirurgião vascular em standby.

     A realidade atual na Europa é que 20% dos implantes de valva aórtica já são feitos por estas técnicas menos invasivas, sendo que em 2007 eram apenas 1,2%, mostrando o sucesso tremendo que o implante transcateter da valva aórtica tem tido no velho continente, assim como em todo o mundo.

                                                                                 *Antenor L. F. Portela